ÜYE KAYIT FORMU
ÜYELİK TİPİ

(   )Asıl üye olmak istiyorum.           (   )Onur üyesi olmak istiyorum.

KİŞİSEL BİLGİLER                                   (ÜYE)                            EŞİ  
Adı-Soyadı                                                             
Cinsiyeti             
Mesleği   
Mezun Olduğunuz Okul                                                       
Bildiğiniz Yabancı Dil                                                        

ÇOCUĞUNUZUN
Adı-Soyadı   
Cinsiyeti    
Doğum Tarihi                        
Devam Ettiği Kurum      
Devam Ettiği Okul  

NÜFUS BİLGİLERİ                                   ( ÜYE)       
Anne adı   
Baba Adı   
Doğum Tarihi ve Yeri           
T.C. Kimlik No                     
Medeni Hali   

İLETİŞİM BİLGİLERİ
İş Adresi   
İş Telefonu   
Ev Adresi    
Ev Telefonu    
GSM No   
E. Mail Adresi                        
İletişim için tercih ettiğiniz adres: Ev(   )   İş(   )

Giriş ve Üyelik aidatını nasıl ödeyeceğinizi belirtiniz.
(   )Nakit            Makbuz 
(   )ANOBDER   Garanti Bankası-Küçükesat şb. ANKARA Hesap no:732/6299677
(   )ANOBDER   Ankara Küçükesat/Merkez  Posta çeki:5423217

Ankara Otistik Bireyler Derneği Tüzüğüne ve Yönetim Kurulu Kararlarına uygun olarak Derneğinize üye olmak istiyorum. Dernekler Kanununa göre üye olmamda herhangi bir sakınca yoktur. Bu müracaatımın 5 TL' lik üyelik giriş ödentisinin ödenmesi ile geçerlilik kazanacağını biliyorum ve üyeliğe kabul edildiğim takdirde aylık 5 TL aidatı yıllık olarak bir defada peşin olarak (60 TL)ödeyeceğimi kabul ve taahhüt ediyorum. Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder üyeliğe kabulümü rica ederim.
                                                                                                                   ./    /200
                                                                                                          Ad Soyadı İmza
                                                                                                                       

(Aşağıdaki bölüm Yönetim Kurulunca doldurulacaktır.)

Dernek Yönetim Kurulunun.   ./.   ./200. gün ve ……………sayılı toplantısında talebi görüşülerek üyeliğine karar verilmiştir.                                                 
                                                                                              
                                                                                   Başkan                        Sekreter
Dernek üye no:                 
Dekont/Makbuz no: